Новости партнеров


GEO приглашает

Бесплатный проезд на городском транспорте и скидки на посещение городских достопримечательностей —  карта Jerusalem City Pass сэкономит вам время и деньги


GEO рекомендует

Бренд Röndell дополнил ассортимент посуды из нержавеющей стали эргономичным набором  Savvy - RDS-940


Новости партнеров

Как победить боль

Исследователи выявляют новые аспекты боли - и предлагают стратегию из шести пунктов по её преодолению
текст:
Йоханна Манке

Она приходит внезапно, неодолимая и мучительная. Парализует разум и изматывает нервы  — долбит, сверлит, колет, накатывает волнами... Она может быть настолько сильной  — например, при мигрени,  — что доводит свою жертву до полуобморочного состояния. А может годами таиться в суставах и мышцах, готовая в любой момент нанести сокрушительный удар.

У боли много обличий и много жертв. Хроническая боль — одна из самых распространенных причин недомоганий и ограничения способности к движению. По данным Международной ассоциации по изучению боли, основанной в 1973 году в Сиэтле (США), обезболивающие до сих пор недоступны 80 процентам людей, страдающих от болевого синдрома. А это, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, — почти пять миллионов человек по всему миру.

<quote>Между тем существует много способов борьбы с болью, причем медикаменты — далеко не самый эффективный из них. Ведь очаг боли находится совсем не там, где мы ее ощущаем; боль зарождается и набирает силу в головном мозге, который определяет силу реакции на болевой раздражитель.</quote>

Пациенты американского нейрофизиолога Кристофера Дешарма могут наблюдать зарождение боли буквально «в прямом эфире». Лежа в трубе магнитно-резонансного томографа, сканирующего их мозг, они видят на мониторе пламя. Так компьютер отображает активность нейронов головного мозга. Когда языки пламени взметаются ввысь, нейроны находятся на пике активности. Когда огонь еле теплится, нейроны «дремлют».

Область головного мозга, активность которой пациенты наблюдают на экране, расположена в глубине полости черепа. Именно она определяет, насколько сильно каждый человек ощущает боль. Эта область называется корой передней поясной извилины. И пациенты Дешарма учатся сознательно подавлять ее активность.

Каждый делает это по-своему. Одни переключают внимание на ту часть тела, в которой не ощущается боль; другие представляют себе боль в виде шара, который «выталкивают» из своего тела; третьи воображают отдых на природе. Этот метод похож на классический аутотренинг. Вот только разница в том, что головной мозг посылает сигналы не другим органам человеческого тела, а… самому себе.

<quote>Фантастика: человек силой мысли управляет нервными клетками, то есть материей. Феномен, который возвращает человечество к многовековой дискуссии о взаимосвязи души и тела.</quote>

Метод Дешарма еще находится на стадии разработки. Но уже сейчас все пациенты профессора говорят, что интенсивность болей снижается. Эта экспериментальная методика  — результат научного прорыва последних лет в сфере исследования физиологии боли. Ученые не только проследили всю схему взаимосвязей нейронов, по которым проходят болевые импульсы. Они доказали, насколько изменчива нервная система. Новые познания о том, как боль зарождается в органах и головном мозге, пришли на смену старым теориям.

Раньше боль считалась чем-то вроде охранной сигнализации, напрямую подключенной к головному мозгу. Идея была проста: если в пятку впивается колючка, то импульсы от периферических рецепторов передаются по нервным волокнам в определенный отдел мозга и «включают» там сигнал тревоги. Чем серьезнее травма, тем сильнее боль.

Но все оказалось не так просто. Сегодня науке известно: боль  — это крайне сложное и многоуровневое ощущение. Оно возникает не в каком-то конкретном, четко локализованном болевом центре мозга. Наоборот, боль зарождается в разветвленной сети анализаторов головного и спинного мозга, которые получают сигналы от кожных рецепторов и внутренних органов. Поэтому ученые сегодня говорят о «болевой матрице».

Ее активность зависит от множества факторов: от внешних стимулов и генетических особенностей, от настроения, памяти о пережитом и ожиданий. Боль — это, пожалуй, самое яркое проявление тесного взаимодействия души и тела. Но на практике в борьбе с болью зачастую применяются методы, идущие вразрез с этими новыми научными знаниями. А ведь и врачи, и пациенты только выиграют, если будут учитывать результаты современных исследований.

I. Не надо терпеть боль

Врачи считают, что у болезней есть свои симптомы, и боль — один из них. Поэтому обезболивающие пациентам назначают зачастую неохотно. Однако это рискованный подход. Ибо головной мозг запоминает не только стихи, пароли и пин-коды к банковским карточкам. Головной мозг запоминает и боль. И забывает ее потом с большим трудом. В результате боль порой мучает пациента даже тогда, когда ее основная причина (например, воспаление) давным-давно устранена.

Каким образом наш организм формирует эту «болевую память»? В этом вопросе ученые разобрались всего несколько лет назад. При острой травме сигнал от кожных рецепторов поступает к одному из спинномозговых нейронов, откуда передается в головной мозг. Различные отделы мозга анализируют поступивший сигнал, соотносят его с определенной частью тела, определяют его силу, придают ему эмоциональную окраску  — и бьют тревогу. Однако те же самые отделы головного мозга могут и подавлять боль, выделяя обезболивающие вещества  — эндорфины, близкие по структуре к морфину. Так происходит, например, при шоке. Этот механизм противодействия боли, выработанный природой в ходе эволюции, в ряде случаев дает человеку возможность спастись. В шоковом состоянии пострадавшие в автомобильных авариях иногда самостоятельно выбираются из машины и убегают из опасного места. А потом выясняется, что у них сломаны ноги. И «физический коллапс» наступает уже позднее.

<quote>Если боль держится долго, нервная система «перепрограммируется». Сразу на нескольких уровнях запускается цепочка биохимических и внутриклеточных реакций: снижается порог чувствительности периферических болевых рецепторов (так называемых ноцицепторов), происходят изменения в соответствующем спинномозговом центре и в головном мозге. Вся «болевая матрица» становится крайне чувствительной: даже прикосновение ватным тампоном может причинять невыносимую боль. Иногда болезненная чувствительность сохраняется и после излечения.</quote>

Таким образом, боль может начать самостоятельную жизнь, превратившись из симптома заболевания в отдельное заболевание. Чтобы избежать этого, головной и спинной мозг необходимо оградить от болевых сигналов. Стиснуть зубы и неделями героически терпеть боль  — в корне неверно. При любой болезненной патологии полноценное лечение должно включать в себя болеутоляющую терапию.

Особенно важна адекватная болеутоляющая терапия в первые дни после операции. В этот момент сигнальная система организма перевозбуждена и постоянно бьет тревогу. От 40 до 80 процентов пациентов жалуются на боли после операций; у многих из них болезненные ощущения сохраняются продолжительное время. Шесть процентов женщин после кесарева сечения и 50 процентов пациентов, перенесших операцию на органах грудной клетки, жалуются на хронические боли.

Эффективных болеутоляющих в арсенале медиков предостаточно — от легких анальгетиков типа нурофена до сильных опиатов. Особенно эффективно использование капельниц с инфузионным насосом, позволяющим пациентам самим дозировать подачу болеутоляющего. Ведь у каждого человека  — свой порог болевой чувствительности. Более того: когда пациент сам контролирует свое состояние, ему обычно нужно меньше болеутоляющего.

II. Боль субъективна

Нейробиолог Роберт Когхилл из университета Уэйк-Форест в Северной Каролине (США) провел эксперимент, подвергая испытуемых воздействию теплового раздражителя, нагретого до 49 градусов. Результаты ошарашили ученого — все участники реагировали на раздражитель по-разному.

Одни оценивали свою боль по десятибалльной шкале чуть выше, чем в один балл, а другие — в целых 8,9 балла, то есть считали боль почти невыносимой. Может быть, первые просто преуменьшали, а вторые — преувеличивали?

Когхилл «заглянул» в мозг испытуемых с помощью магнитно-резонансного томографа. Выяснилось: у тех, кто страдал от боли сильнее всех, «болевая матрица» действительно была максимально активизирована. То есть испытуемые чувствовали «реальную» боль. Результаты этого эксперимента — еще одно напоминание врачам: нельзя отмахиваться от пациента, даже если тот стонет из-за царапины.

Что же отличает «неженок» от «толстокожих» пациентов? Прежде всего генетические факторы. Ученые из Иерусалимского университета взяли на анализ пробы генетического материала у пациентов, перенесших одну и ту же операцию. Но если одни чувствовали себя после нее хорошо, то другие жаловались на постоянную боль. Исследователи обнаружили ген под названием Cacgn2, который определяет степень чувствительности к боли. Разумеется, наследственность влияет и на скорость расщепления лекарства в организме пациента. Поэтому «неженкам» и требуются более высокие дозы обезболивающего.

<quote>Настроение человека и его окружение также влияют на интенсивность восприятия боли. Чем хуже настроение, тем сильнее боль. И наоборот. Больше того: субъективные ожидания также влияют на выраженность боли. Мысль о том, что недомогание может затянуться, усугубляет страдания. А надежда на скорое выздоровление (даже обманчивая) облегчает боль.</quote>

Женщины переносят боль тяжелее, чем мужчины. Кроме этого, реакция на боль зависит и от особенностей культуры. Жители Северной Америки и Западной Европы, выросшие в индивидуалистическом обществе, реагируют на боль спокойнее, полагаясь на самих себя и на врачей. Жители азиатских и средиземноморских стран, где сильны семейные традиции, во время болезни рассчитывают на поддержку семьи и поэтому более открыто выражают свои страдания.

Все эти уровни восприятия скрываются и за загадочным эффектом плацебо, суть которого в том, что боль проходит после приема мнимого лекарства — таблетки-пустышки, которая содержит только сахар.

Как это работает? Ученые из университетской клиники Эппендорф в Гамбурге доказали, что благодаря плацебо в головной мозг поступает меньше болевых импульсов. Немецкие ученые уверены, что они нашли замкнутый механизм реакции на плацебо: высшие инстанции мозга в ожидании болеутоляющего эффекта посылают сигналы другим отделам; те, в свою очередь, действительно тормозят импульсы на уровне спинного мозга. В результате в высшие центры переработки информации в коре головного мозга поступает меньше болевых сигналов. И боль постепенно идет на убыль. То есть головной мозг сам регулирует интенсивность входящих болевых ощущений.

Что все это значит для врачей? А вот что: нельзя считать симулянтами людей, которым становится легче после приема плацебо. Потому что даже «настоящие» лекарства действуют частично благодаря «самообману». И его влияние можно усилить. Достаточно лишь объяснить пациенту его причину, обсудить с ним лечение и описать ожидаемый эффект от приема лекарств. Все гениальное просто.

III. Лучшая терапия - наступление

Если боль становится привычной, человек может попасть в заколдованный круг. Его поступками начинает руководить страх. Например, многие люди, страдающие болями в пояснице, подсознательно избегают некоторых движений. Хуже того: иногда одна мысль об определенных движениях вызывает у них дискомфорт. Из-за этого они уходят от активной жизни.
В результате их физическая форма ухудшается, болезнь прогрессирует и люди теряют всякую надежду на выздоровление.

<quote>Когда ситуация развивается по спирали, одной таблеткой уже не помочь. В таких случаях сторонники классической медицины ограничиваются назначением болеутоляющих. И тем самым, с точки зрения современных экспертов по боли, допускают ошибку. Потому что уже давно известно, что победить боль можно только благодаря комбинированному подходу  — наступлению по всем фронтам.</quote>

Первый этап в этом комбинированном подходе — медикаментозная терапия, которая позволяет пациенту совершать движения, прежде причинявшие боль. Второй шаг  — лечебная гимнастика, восстанавливающая физическую форму и подвижность. И, наконец, разные методы релаксации, снимающие мышечное напряжение и чрезмерную нагрузку с болевых рецепторов. Одновременно
с этим важна психологическая помощь:
к пациенту должна вернуться уверенность в том, что он может справиться с проблемами. По оценкам экспертов, такая комбинированная стратегия помогает каждым двум из трех пациентов, страдающих от хронических болей. Это эффективнее любых таблеток.

IV. Помоги себе сам

Постельный режим, уколы, таблетки  — все это допотопные методы лечения. Современные врачи советуют пациентам: больше движения! Постельный режим  — яд.

Только вот незадача: людям, страдающим от хронических болей, не так-то просто начать подвижный образ жизни. Когда болит спина, двигаться приходится через силу. И чем дольше страдает пациент от болей, тем прочнее закрепляется в его сознании мысль о том, что от физических нагрузок станет еще хуже. Но в том-то и дело, что активный образ жизни предполагает не просто занятия спортом, но и решимость стать хозяином своей жизни, без страха браться за проблемы и справляться с трудностями. Все эти качества, по утверждению ученых, положительно влияют на «болевую матрицу».

V. От боли можно отвыкнуть

Человеческий мозг обладает удивительной способностью меняться  — даже в пожилом возрасте. В этой «нейропластичности» кроется надежда для тех, кто страдает от болевого синдрома. Потому что изменения, вызываемые в нервной системе хроническими болезнями, не вечны. И «болевую память» можно стереть.

Ученые доказали это на примере людей, страдающих от так называемых «фантомных болей»  — ощущения ломоты и рези в ампутированной конечности. На такие боли жалуются почти 80 процентов людей, потерявших руку или ногу.

Как выяснилось, после ампутации конечности у человека происходит реорганизация так называемой соматосенсорной коры головного мозга — своеобразной «географической карты» организма, каждая зона которой отображает определенную часть тела. Сюда стекаются сигналы от кожных рецепторов и суставов, здесь собираются импульсы от прикосновений, давления, теплового воздействия. Вместе все это дает «ощущение» руки или ноги.

После ампутации конечности (например, руки) головной мозг перестает получать сигналы оттуда. Отдел соматосенсорной коры, отвечающий за восприятие ампутированной руки, остается без дела и перестраивается на прием сигналов из соседней зоны чувствительности (например, от лица). В этом случае при прикосновении к щеке нервный сигнал поступает заодно и в отдел, отвечающий за руку. Поэтому человеку кажется, что он ощущает ампутированную конечность.

Как остановить поступление сигналов в «безработные» отделы соматосенсорной коры? Как известно, зоны головного мозга, испытывающие сильную нагрузку, увеличиваются. Это свойство мозга и решили использовать ученые из Гейдельбергского университета. Они прикрепили электроды к культе ампутированной руки испытуемых  — в месте обрыва нерва, отвечавшего за эту конечность. Две недели испытуемые учились различать частоту и место электрических импульсов. Когда в их головной мозг вновь начали поступать импульсы от несуществующей руки, «карту тела» в сенсомоторной коре удалось откорректировать. И фантомные боли исчезли.

То, что изменения, происходящие в нервной системе под влиянием боли, обратимы, подтверждают и результаты исследований, проведенных в Гамбургском университете. Там установили, что у пациентов с хроническим болевым синдромом наблюдается снижение плотности серого вещества в коре передней поясной извилины, островковой доле и лобноглазничной коре. Все эти зоны участвуют в процессе торможения болевого сигнала. Причем изменения всегда происходят по одной схеме, вне зависимости от локализации боли (в голове, спине, животе или тазобедренной области) и ее причины.

При магнитно-резонансной томографии мозга пациентов, которые страдали от боли из-за повреждения тазобедренного сустава и избавились от мучений после имплантации протеза, выяснилось, что у них восстановилась плотность серого вещества в трех этих отделах мозга. То есть мозг способен стереть болевую память. Осталось выяснить, как это происходит и каким образом это свойство можно использовать в лечебных целях.

VI. Полное исцеление - редкость

<quote>Следы от пережитой боли чаще всего сохраняются в памяти. Поэтому современные методы лечения боли делают ставку не на полное устранение симптомов, а на повышение качества жизни пациента. Иначе говоря, лишь немногим счастливчикам удается полностью изгнать боль из своей жизни.</quote>

Остальным остается следовать совету Фридриха Ницше: «Я дал своей боли имя и зову ее «собакой»  — она такая же верная, такая же назойливая и бесцеремонная, такая же занятная и умная, как любая другая собака. И я могу прикрикнуть на нее и выместить свое дурное настроение».

11.05.2011